Birkaç ay önce, belli kimyasalların meslek hastalıklarına neden oldukları kabul edilene kadar ne tür tarihsel süreçlerden geçtiklerini, perde arkasındaki tüm iktidar ilişkilerini de resmederek aktaran, elimden düşüremediğim bir kitap vardı. Bir yerde son derece yalın ama bir o kadar çarpıcı bir ifadeye rastladım. Kısaca şöyle söylüyordu: “bir avuç meraklı ve vicdanlı bilim insanı yola koyulur” ve sonra değişir herşey. Aslında “bilmediğim bildiklerimden” denebilecek bir bilgiydi bu benim için. Zaten okuduğumda bu kadar heyecan duymam da bu yüzdendi. Bu çok basit ve yalın gerçek, sadece meslek hastalıkları tarihine baktığımızda çıkmaz karşımıza elbette. Her alanda hep “meraklı ve vicdanlı” insanlar olmuştur. Öğretilmiş ezberi çalışırken bir an durup düşünen, “bu işte bir terslik var”i farkeden ve ardından herekete geçip, “kral çıplak” deme cesareti gösterebilen… PHM böyle bir grup. Az sayıda ama kocaman insanlardan oluşuyor. Küçük bir grupta, büyük düşünüyor. Düşünüyor, itiraz ediyor, karşı çıkıyor, direniyor, üretiyor, yazıyor ve böylelikle “çoğalıyor”.

GHW2 böyle bir üretim sürecinin, yazıda sesini bulmuş bir “itiraz” metni en kısa ifadeyle. İlk itirazları, GHW1, 2005 yılında ulaştı bizlere. 2008’de, içeriği zenginleştirerek bu itirazı yinelediler.

Bu yazıda GHW2’nin temelde nelerden bahsettiğini, nasıl bir “alternatif bakış” olduğunu ve önemini aktarmaya çalışacağım.

GHW2 nedir?

GHW2 küresel sağlık durumunun “alternatif bir okumasını” yapma iddiasıyla kaleme alınmış bir rapordur. En temel farkı küresel sağlığı ve 21. yüzyılın önemli küresel sağlık sorunlarını, yerleştiği makro bağlam içinde değerlendirmesindendir; arka plandaki siyasi ve ekonomik tabloyu, sağlıkta yoksulla zengin arasındaki eşitsizliklerin gramerini ve birbiri içine geçmiş güç ilişkilerini resmeder. Görünür sağlık problemlerinin altında yatan sosyal belirleyicileri açığa çıkarır.

Ama bunlar yetmez. GHW2 hükümetleri, giderek çalışma alanlarındaki sınırların bulanıklaştığı uluslararası kurumları ve sivil toplumu, 1978 Alma-Ata Deklarasyonu’nda şekillenen “temel sağlık hizmetleri” kavramına, ilkelerine, felsefesine ve ahlaki değerlerine sahip çıkmaya çağırır. Bugünkü küreselleşmenin yapı taşı olan neo-liberal doktrinin “sağlığa zararlı” olduğunun altını çizer. Şeffaflığın, dürüstlüğün ve hesap verilebilirliğin tüm küresel sağlık örgütleri için “conditio sine qua non ” olduğunu vurgular.

Raporun ulaşmaya çalıştığı okur ve/veya aktivist spektrumu geniştir; başta halk sağlıkçılar olmak üzere her düzeyden sağlık çalışanları, sosyal aktivistler, sivil toplum ve akademia. Her bileşenin var olan yaygın adaletsizlik, hırs ve politik duyarsızlığa verebileceği bir yanıt olduğunu ve birşeyleri değiştirebilecek/dönüştürebilecek gücün, her grubun kendi etki alanında sınırlı çalışmalarla değil, bütünün üreteceği enerjiyle elde edilebileceğini savunur. GWH2 bu noktada bize önemli bir anımsatma yapar: “Bütünün toplamı, parçaların tek tek toplamından büyüktür (Mark ve ark. 2006: 582)”.

Buraya kadar anlatılanlar ışığında şunu söyleyebiliriz: GHW2, mevcut küresel düzenin neden sağlığa zaralı olduğunu açıkça ortaya koyar; eylem ve direniş için önceliklere ışık tutar. Sonuç olarak, daha sağlıklı ve daha eşit bir dünya idealine bağlı herkes tarafından kullanılabilecek bir kaynak olma özelliği taşır.

Küresel sağlık: Rahatsız edici gerçeklerin üstünü zerafetle kapatmak…

Küresel sağlık sorunlarıyla igili farkındalık son yıllarda ciddi ölçüde arttı. Özellikle de “belli başlı hastalıkların öne çıkmalarının ya da popüler olmalarının”, bu farkındalıkta önemli bir payı var. Sağlık aktivistleri, STKlar, Gates Vakfı ve birçok “ünlü”, medya ilgisini bu hastalıkların ve bu hastalıklara yakalanmış çaresiz insanların üzerine çevirttiler. Sağlık artık pekçok uluslararası konferansın konusu ve G8 gündemi içinde önemli bir madde.

Dünya Bankası rakamlarına göre kalkınma desteği 1990-2005 yılları arasında 2.5 milyar USD’den, yaklaşık 14 miyar USD’ye çıkmış durumda (D1.1). Bu esnada küresel aktörler de çoğaldı. Bugün için 40 bilateral donör, 26 BM kuruluşu, 20 küresel ya da bölgesel fon ve 90’dan fazla sağlık inisiyatifi mevcut. Ve fakat, kaynaklar ve aktörlerin sayısındaki bu artış bir anlamda rahatsız edici gerçekleri maskelemeye hizmet ediyor. Çünkü son 30 yıl içinde gelişmekte olan dünya ile OECD ülkeleri arasında sağlıktaki eşitsizlikler ya da doğumda beklenen yaşam farkı giderek büyüyor. Yüz milyonlarca insan hala en basit, temel sağlık hizmetlerine erişemiyor. Halk sağlığı konusundaki yetersiz finansman veya “epidemik” sağlık reformlarıyla birlikte anılan hasta katkı payları/cepten ödemeler, sağlık hizmetlerine ulaşımın önündeki engeller olmaktan öte, yoksulluğu da arttırıyor. Görece daha fazla kaynağı olan ülkelerde bile, göçmenler, sığınmacılar, kısaca marjinalize ediilmiş gruplar sağlık hizmetlerine ya yetersiz miktarda ulaşabiliyor, ya da hiç ulaşamıyor.

Öte yandan zengin dünya, aralarındaki birkaç kuzey Avrupa ülkesi hariç, BM kakınma desteği hedefi olan GSMG ’larının %0.7’sine ulaşmaktan çok uzaklar. 2005-2006’da “yardım patlaması” denen olay aslında Nijerya ev Irak’a yönelik “borç hafifletme” ve Hint Okyanusundaki tsunamiyi izleyen acil yardımdan başka bir şey değildi (D2).

Diğer taraftan, küresel sağlık harcamalarının arttığına, ancak temel halk sağlığı önceliklerinin görmezden gelindiğine, ihmal edildiğine şahit oluyoruz. Her gün 4500 çocuk yetersiz hijyen ve sanitasyon koşulları yüzünden ölüyor. Yüzyıl Kalkınma Hedefleri’nin su ve sanitasyonla ilgili beklentileri yakalanmayacağına dair güçlü sinyaller var. Dünya nüfusunun %40’ı geliştirilmiş sanitasyon hizmetlerinden yoksun, diğer bir ifadeyle, “dokunulmamış bokla dolu, pis kokan bir dünyada yaşamak zorunda” (C5, s: 158). Bu kadar basit bir konfor ve özel alandan yoksun olmak yüzünden, dünyanın pekçok yerinde, pekçok kız çocuğu okulu bırakmak zorunda kalıyor (C5). Temiz suya ulaşım ve yeterli sanitasyonun geliştirilebilmesi için ayrılması gerenek kalkınma desteği miktarı, 1990’lardan beri düşüyor. Bu arada Lagos’ta bir gecekondu/varoş bölgesinde yaşayan biri suya, New York şehir merkezinde yaşayan birinden 40 kat daha fazla para ödüyor.

Gıda fiyatlarında son zamanlarda meydana gelen artış, su ve sanitasyonda olduğu gibi, son zamanlarda yaşanan paralel bir gelişmeye de ışık tuttu: Kalkınma desteğinde tarım için ayrılan paydaki azalmaya. Bu gelişmenin yoksul aileler özellikle de kırsal bölgede yaşayanlar için geçimi ne kadar olumsuz etkilediğini öngörmek hiç zor değil.

Küresel sağlık için ayrılan kaynakların arttığını görmek ilk bakışta ümit verici bir gelişme gibi görünse de, kaynakların dağılımı ve etkinliğini konusundaki örneklere bakıldığında durumun hiç de parlak olmadığını söylemek mümkün. En başta küresel sağlık kurumlarıyla, donörler arasında tutarlılık ve eşgüdüm açısından ciddi eksiklikler bulunuyor. Bunun yanı sıra, çılgın sayıdaki aktörler arasında yüksek düzeydeki yönetici, danışman ve bürokratlara yapılan yüklü ödemeler yüzünden sürekli yükselen işlem maliyetleri önemli sorunlardan biri. Az sayıda fon gerçekten halk sağlığı altyapısını ve insan gücünü güçlendirmek ya da uzun vadede sağlık sistemlerini güçlendirme stratejileri için ayrılıyor (D1.3). Malawi’nin altı yılık Acil İnsan Kaynağı Programı gibi insan kaynağı stratejilerindeki birkaç olumlu gelişme, IMF’in kamu sektörü ücret tavanı dayatmalarıyla tam bir tezat teşkil ediyor.

Sağlık araştırma politikaları, fazlasıyla kar ve iktidar örüntülerinin bozucu etkisine maruz kalıyor. Tıp ve sağlık araştırmaları, büyük karlar peşinde koşan ilaç firmaları ve fikri mülkiyet hakları rejiminin yönlendirmesine açık. Bu nedenle kaynaklar bilimsel işbirliği ve yenilikçi arayışlar yerine, aşırı tüketimin pompalanması ve agresif pazarlama faaliyetlerine aktarılıyor. İlaç AR-GE’sinin %60’ının kamu kaynaklarından karşılandığı gerçeğine rağmen, ayrılan paranın önemli bir bölümü ne kadar yarar sağladığı belirsiz olsa da, alım gücü olanlar için yeni ilaçlar üretmeye ayrılıyor (B5).

Küresel sağlık, giderek artan bir biçimde “küresel güvenlik stratejileri” bağlamında karşımıza çıkıyor. “Terörle mücadele” konusu bunlardan sadece biri. Bu gelişme, HIV/AIDS veya diğer pandemik hastalık tehditlerinin ve biyo-güvenlik unsurlarının dış politikada yer alıp, örneğin zengin ülkelerin göçmen kontrolüne yönelik stratejik planlarını sertleştirmelerinde ya da yardım için ayrılması gereken kaynakların güvenliğe aktarılmasında araçsallaşıyor. ABD Savunma Bakanlığı, örneğin, hali hazırda ODA ’nın %22’sini bu amaç için alıyor. Az gelişmişlik ve bozuk sağlık, tam bu nedenle, yoksulluğu acilen yok etmek için yaslanılması gereken gerekçeler olarak değil, çevrelenmesi ve kontrol edilmesi gereken güvenlik tehditleri olarak ele elınıyor.

Küresel sağlık yönetişimi: Kime sorumlu?

Küresel sağlık yönetişimi, etkin bir küresel sağlık liderliği, açık görev ve rol tanımları, belirgin sorumluluklar ve ilkelerle ilgili acil ihtiyaçların ortaya çıkmasına rağmen, her geçen gün daha karmaşık ve içinden çıkılmaz bir hale geldi. Hastalık-merkezli, dikey inisiyatifler, “kendi kendine hallet” donörler, projelerin ve özel sektörün giderek çoğalması gibi etkenlerin bileşimi, beraberinde ülkelerin önceliklerini ve sağlık hizmetlerinin asli ihtiyaçlarını göz ardı etmeyi getirdi. Donörler ve küresel aktörlerin sağlık sistemlerinin geliştirilmesine bugünkü yaklaşımları, tutarlılık ve temel sağlık himetleri (B1) unsurlarını içeren sağlam bir bakış açısından yoksun.

AIDS, Tüberküloz ve Malarya için Küresel Fon (GF) gibi küresel sağlık ortaklıkları, milyonların antiretrovial ilaçlar, TB tedavisi ve/veya insektisitlenmiş cibinliklere ulaşımına yardımcı oldu (D1.4). GF aynı zamanda Ülke Eşgüdüm Mekanizmaları aracılığıyla katılımı ve şeffaflığı özendirdi/destkeledi. Ancak bazı durumlarda sivil toplum katılımı, hükümetin belli konularda gösterdiği çabanın aynısını tekrardan, dolayısıyla alternatif maliyet yaratmaktan öteye gidemedi. GF’nin dikey programlardan uzaklaşmak için gösterdiği çabaya rağmen, 2007’deki 7. Tur (Round) fonlarının ancak %13.1’i sağlık sistemlerinin güçlendirilmesini hedefledi. Yeni “hayırseverler” artık son derece güçlü yeni küresel sağlık aktörleri. Elbette hiçbiri Gates Vakfı kadar nüfuzlu değil. Vakfın 2005’de 29 milyar USD’lik bağışının sağlık yararlarını inkar etmek olanaksız. Ancak, kurumun uluslararası sağlık politikalarının belirlenemsiyle ilgili kararlarda görülmemesi olanaksız bir etki alanı olduğu da açık. Öte yandan, demokratik ve mali sorumluluk/hesap verebilirlik konusunda temelden sorunlu (D1.3). Sağlığın geliştirilmesiyle ilgili fazlasıyla teknik ve dikey yaklaşımları zorladığı, vakfa yöneltilen diğer eleştiriler arasında.

Öte yandan DSÖ yapmak istediklerini, “insanlığın ortak iyiliği için uluslararası işbirliğini mümkün kılma” ve sağlığı vazgeçilmez bir insan hakkı ve sosyal adalet meselesi olarak yerleştirme amacını gerçekleştirmede ciddi sorunlarla karşı karşıya kalıyor (D1.2). Yeni aktörler DSÖ’nün otoritesini zayıflatıyorlar. 1990’dan beri, donörler oransal olarak bütçe dışı fonlara, asıl bütçeden daha fazla katkıda bulunuyorlar. Bu da onlara fonların kullanımında daha büyük bir kontrol sağlıyor. Ayrıca DSÖ her geçen gün donör ve endüstri baskısına daha açık bir yapı haline geliyor. Buna iyi bir örnek, Endonezya hükümetinin izni olmadan kuş gribinin viral materyalinin, DSÖ tarafından bir ilaç firmasına verilmesinin yarattığı ihtilaf olabilir. Bu olayın ateşlediği ve bugün de devam eden tartışma (biyolojik kaynakları üzerinde devletlerin hükümranlık haklarının, patente dayalı ticari aşı üretiminin etiği gibi konularda), DSÖ’nün “uluslararası sağlık politikalarının belirlenmesinde ahlaki hakem” ve tanınan küresel bir teknik merci olabilmesi için çok daha özenli/dikkatli davranması gerektiğini ortaya koyuyor (D1.2, s. 234).

2005’de Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu’nun (CSDH) kurulması, bundan böyle DSÖ’de ekonomik, politik ve sosyal belirleyicilere daha fazla önem verileceğini belirten güçlü bir sinyal oldu. 2007’deki ilk ara raporda Komisyon, hakkaniyet konusunun altını çizdi ve sağlığı bir insan hakkı olarak öne çıkardı. Ancak hakkaniyet konusundaki problemlerin arka planındaki tarihi süreçlerin analizi eksik kaldı . DSÖ’nün bu raporu hayata geçirebilmek için çok güçlü bir desteğe ihtiyaç duyduğu açık.

Politika ve ekonomi-yoksulluk ve sağlığın can alıcı belirleyicileri

Dünya Bankası 2004’te, dünya nüfusunun %40’ının günde 2$’lık yoksulluk gelir sınırının altında yaşadığı tahmininde bulundu. Bu rakam 1980’lerden beri düzenli olarak artmaktaydı. Eğer gelirle ilgili bu yoksulluk sınırını günde 2.80-3.90$ arasında daha gerçekçi bir yere yükseltirsek, bu oran %51-60’lar seviyesine çıkıyor ya da dünya üzerindeki 3.2-3.8 milyar inasan karşılık geliyor.

Gıda fiyatlarının artması nedeniyle bir yandan daha fazla insan açlığa ve yoksulluğa mahkum edilirken, diğer yandan büyük çok-uluslu tarım firmaları çılgın karlar ilan ediyor. Bankalar ya da diğer kredi veren kurumlar tarafından etik olmayan yollardan ve sorumsuzca verilen borçlar yüzünden yaşanan küresel “kreti çatırtısı” aslında, bir avuç insanın büyük zengin ve büyük çoğunluğun yoksulluğa kilitlenmesine dayalı neoliberal küreselleşmenin bir parçası. Bu durum aynı zamanda, geçerli kalkınma modelinin, çalışmaktan geçmediğini de açıkça ortaya koyuyor. Bu model küçük ya da sıfır bütçe açığı, sıkı para politikaları, rekabetçi kur oranları, devlete ait mülk ve kamu hizmetlerinin özelleştirilmesi, yerli tarım ve endüstrileri koruyan bariyerlerin ortadan kaldırılması, piyasa ve fiyatların deregülasyonu gibi konuları önceliyor (A). Asıl hareket planı, sağlık dahil tüm alanlarda sinsi bir özelleştirme planının işletilmesi ve bu planın, mali sınırlılıklarla açıklanmaya çalışılması.

Librealizasyon ve artan özelleştirmeler, dünya nüfusunun çoğunluğu için gıda ticareti hacmini, örüntüsünü ve gıda güvenliğini etkiledi. Gelişmekte olan ortalama bir ülke için, 1974’le 2004 arasında özellikle meyve, sebze ve çiçek gibi kalemlerde dış-satım artarken, gıda dış-alımlarının faturası GSMH ’ın payı olarak, iki kattan fazla arttı (C3). Öte yandan gelişmiş ülkelerden işlem görmüş ve daha az sağlıklı gıdaların dışsatımı da artış kaydetti. Bu örüntüler hızlı büyüme ve 1990’lardan beri tüm gıda bileşenleriyle ilgili gıda zincirlerine sahip ulus-ötesi gıda firmalarının (TFC) etkisiyle gerçekleşti (C3). Uluslararası gıda standartları daha çok TFC’lerin önceliklerine odaklandı. Bu durum, kuzeydeki pazarlara kendi gıda maddelerinin dış-satımını yapan gelişmekte olan pekçok ülkeyi olumsuz yönde etkiledi. 2001’de dünyada 854 milyon yetersiz beslenen insan vardı. 2015’te ise 700 milyon kişinin obez olacağı tahmin ediliyor. Burada sözü edilen düzeylerin kabul edilemeyecekleri çok açık. Küreselleşme herkes için sağlıklı ve güvenli gıda temini konusunda başarısız oldu. Sağlıklı gıda üretimi ve tüketimi küresel bir halk sağlığı önceliği olmak durumunda.

Dünya nüfusunun yarısı artık şehirlerde yaşıyor. Nüfus artışı, hızlı şehirleşmenin temel nedeni olsa bile, bir yandan da kırsaldan-kente büyük ölçekli bir göç yaşandığını görmek zorundayız. Adı geçen göç, pekçok değişik nedene bağlı olarak gerçekleşti: a) dışsatıma yönelik ürünler için kırsal alanların “modernizasyonu”; b) maden ya da hidro-elektrik projeleri yüzünden kırsal toplulukların göçe zorlanması; c) ulusal devletlerin kırsal bölgelerdeki planlama ve yatırım eksikliği; d) savaş ve çatışma (C4). Şehirleşmiş alanlar temel hizmetleri sunmak için uğraş veriyor ve şehirde yaşayanların fiziksel ve ruhsal sağlıkları çevresel koşullar, sosyal dışlanma ve sosyal ağların kaybından fazlasıyla etkileniyor.

İktidar ve öncelikler-gündemi kim belirliyor?

Dünyanın küresel sağlık” krizleri” genellikle talihsiz, öngörülmemiş ya da trajik olaylar olarak sunulmuştur. Çok ender olarak zengin ve güçlü olanlar lehine işleyen polikaların bir sonucu olarak ifşa edilmişlerdir. İktidar ve gücün kötüye kullanımı GHW2’nin merkezi temasıdır. Konuya iyi bir örnek Nijer Deltası’ndaki petrol çıkarma endüstrisidir (C6). Petrol bulunması, o bölgede yaşayanlar için bir armağan olmalıdır. Oysa durum hiç de öyle değildir çünkü şiddet, baskı, yoksulluk ve sömürüyle, yerel toplulukların mahvıyla sonuçlanan bir “lanet” olmuşur (C6). Petrol satışlarından elde edilen milyarlarca dolar gelire rağmen, bunların çok küçük bir miktarı yerel topluluklara yaramıştır-iptidai bir sağlık sitemine bile yetemeyecek kadar.

Zengin dünyada bile, sığınmacı ve göçmenlerin temel sağlık hizmetlerine erişimi sorunludur (B3). Zengin dünya, küresel resmi mülteci ve sığınmacıların sadece %30’una ev sahipliği yapmaktadır. Her geçen gün daha az sığınmacının yer bulabilmesi için alınan tedbirler sertleştirilmektedir. Örneğin Avustralya’da dış yardımın 160 milyon Avustralya dolarlık bölümü, sığınmacıları kıyılardaki tevkif merkezlerinde tutmak için kullanılmıştır. Zengin ülkeler pekçok yoksul ülkenin doğal kaynaklarını sömürürken, o yoksul ülkelerin daha iyi yaşam koşulları arayan insanları aşağılanmış, damgalanmış ve hapsedilmiştir. Pekçoğu temel sağlık hizmet haklarından yararlandırılmamıştır. Tevkif evlerinde çok yüksek düzeyde depresyondan yakınan insanlar tedaviden yoksun bırakılmıştır: Bir ABD çalışmasında görüşülenlerin %86’sında ciddi depresyon olduğu saptanmıştır.

Yoksulluğun ve eşitsizliğin ürettiği olumsuz sosyal koşulların sonucu bir başka dezavantajlı grup, dünya cezaevlerinde, genellikle korkunç koşullarda yaşayan dokuz milyon erişkin ve bir milyonun üzerinde çocuktur (2006 sonu rakamları). Ortalamadan yüksek TB ve HIV oranları, aşırı kalabalık ve insanlık dışı koşullar, ortak problemlerdir. Ruh hastalıkları yaygındır ve bunlar eğer “topluluk ruh sağlığı hizmetleri parçalı, yetersiz bütçeli ve yoksula hizmet edemeyecek durumdaysa” hapsedilmenin primer nedeni olabililirler (B4, s: 79).

“Terörle savaş” sivil özgürlükler ve insan haklarında bir erozyonla sonuçlanmıştır. Ayrıca hazırlık tedbirlerinin sorgulanabilirliği gündeme gelmiştir ki, bunlara en iyi örnek üç kişinin yaşamına mal olan devasa çiçek aşısı kampanyası ve Savunma Bakanlığı çalışanlarına zorunlu uygulanmış antrax aşısıdır (C2). Bu arada terörizmin tanımı konusundaki belirsizlikler devam ederken, Guetemala’dan, El Salvador’a, Çeçenistan ve Irak’a kadar hakim olan “devlet terörizmi” aynı çerçevede görülmemiştir.

Sağlık araştırmacıları çatışmaların tüm insani ve sosyal maliyetini ölçmede ve Cenevre Konvansiyonu ihlallerini belgelemede can alıcı bir rol oynayabilirler. Ancak siyasi olarak rahatsızlık veren sonuçlar ortaya çıkardıklarında, bunların çalışmalarının sorgulandığı durumlar yaşanmıştır. Bu nedenle, benzer problemlerin önüne geçmek için evrensel olarak kabul edilen ve anlaşılan metodolojilerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır.

Dil, kültür ve iktidarla ilgili eşitsizlikler, ruh sağlığının sosyal belirleyicilerinin doğasında vardır (B2). Biyomedikal ve “kendiliğe bireyci bakış açısı”, uygun olmayan politika ve müdahalelerin dayatılmasına neden olan ruh sağlığı ve insani programlarının bir parçası olarak ihraç edilmiştir.

İnsani yardımın daha fazla hak temelli (Sphere Projesi gibi değerli ve devamlı inisiyatifler kanalıyla) olması için çaba harcanırken, küresel topluluk hala insani yardımı hakkani bir biçimde dağıtmakta başarısızdır (C7). İnsani yardımla, askeri müdahale arasında giderek bulanıklaşan bir çizgi bulunmaktadır.

Buradan nereye- yeni bir paradigma ihtiyacı

“Herkes için sağlık”ın başarılması mümkündür. Ancak 21. yüzyılın üç asli meselesini çözmek için küresel politik-ekonomi ve küresel yönetişim yapılarının dönüştürülmesi şarttır. Yoksulluğun kökten yokedilmesi, tüm insanların nitelikli sağlık ve eğitim hizmetlerine ulaşma hakkını yaşama geçirmek ve iklim değişikliğini kontrol altına almak bugün mücadele edilmesi gereken bu üç temel meseledir. Çözümleri konusunda alternatif bir kalkınma paradigmasına ihtiyaç vardır.

İklim değişikliğinin kontrolü, ekonomik büyümenin, daha eşitlikçi bir kaynak tahsisine her zaman ağır bastığı durumlarda başarılı olamaz. “Karbon ticareti” yoluyla karbon emisyonlarının düşürülmesine genel politika yaklaşımı başlangıcından itiaberen sorunludur. Örneğin hem zengin ülkelerdeki “lüks” karbon emisyonuna, hem de yoksul ülkelerde ”hayatta kalmak için” gerekli karbon emisyonuna aynı fiyatın tayin edilmesiyle, karbon ticareti esas olarak eşitsizliği yansıtmış, hatta sağlamlaştırmıştır. Ayrıca bu “yaşamın sürdürebilir olduğu iklim koşullarının sağlanabilmesi için dünya kapasitesinin özelleştirilmesi”, bu sayede bu gezegensel krizin çözümünde etkin rol alabilecek politik organizasyonların devre dışı bırakılmaları anlamına da gelmektedir.

Alternatif bir “sağlıkçı” model, yoksulların geçimini sağlamayı, temel ihtiyaç maddelerini içermeyen kalemlerde sürekli artış halindeki tüketim çılgınlığına üstün tutan; yoksulları hedefleyen mikro-yenilenebilir teknolojileri cesaretlendiren; demokratik ve sorumlu bir kamu sektörüne daha güçlü destek veren bir sisteme dayandırılmalıdır. Artan küresel eşitsizlikler ışığında borç, vergi, ticaret ve fikri mülkiyet hakları, tümüyle insan hakları çerçevesinden yeniden değerlendirilmelidir. Bu çok iddialı bir önermedir, ancak cesaret ve ilham bugünkü küresel sistem içinde en dezavantajlı görülen yerlerde bile vardır ve GHW2 bunun birçok örneğini aktarmaktadır.

İlham, cesaret ve direniş-daha iyi bir sağlık için sivil toplum hareketi Milyonlarca insan halihazırda bir politik ve sosyal haraket içinde yer almaktadır. Yerel ve kırsal topluluklar toprak ya da sularının çalınmasına doğrudan karşı durmakta; sağlık çalışanları, mülteci ve sığınmacılara insani yardım ve temel sağlık hzimetleri vermeyi engelleyen resmi kararnameleri görmezden gelmekte; işçiler, büyük firmaların sendikaları gaddarlaşmasına direnmekte; STKlar için çalışan avukatlar ve muhasebeciler zenginlerin büyük miktarda vergi kaçırarak suç işlediklerini belgelemekte ve gazeteciler silah endüstrisindeki yolsulukları göstermek için hayatlarını tehlikeye atmaktadırlar.

PHM halen bir düzine ülkede etkin olmakla birlikte giderek büyüyen küresel bir “Sağlık ve Sağlık Hizmeti Hakkı” kampanyası başlatmıştır. Jan Swasthya Abhiyan (PHM-Hindistan) halkın nabzını tutup, onların ifadeleriyle Sağlık Hizmeti Hakkı için Ulusal Kamu Davası ve Sağlık Hakkını uygulamak için ulusal bir planla, sağlık hizmetine erişim için mücadele etmiştir (E). Washington Konsensü’nün genel siyasasına üretilen alternatifler de umut vericidir. Örnekler arasında Amerikalar için Bolivarcı Alternatif ve Güneydoğu Asya Chiang Mai İnisiyatifi gibi bölgesel ticari anlaşmalar sayılabilir.

Dünya gıda sisteminin özelleştirilmesine tepki olarak, International Peasant Movement (Uluslararası Çiftçi Hareketi), La Via Campesina gibi dünyadaki birçok sivil toplum grubu, kendi gıda stoklarını kontrol etmelerini sağlamak için ülkelere “gıda hükümranlığı” çağrısı yapmaktadır (C3 ve A).

İnsan haklarını korumada yasal yapılar ve araçların tesis edilmesine yönelik pekçok olumlu gelişme kaydedilmiştir. Nigerya’daki Delta bölgesinde ulus-ötesi petrol firmalarına karşı açılmış dört dava vardır. Voluntary Principles on Security and Human Rights ( Güvenlik ve İnsan Hakları için Gönüllü İlkeler) gibi inisiyatifler, doğal kaynaklar peşindeki endüstriler ve onların güçlü işbirlikçilerini hesap vermeye zorlamaktadır (C6).

İngiltere’de küresel silah endüstrisine karşı küçük bir zafer kazanılmıştır. Lancet’in editöryel ekibinin de içinde bulunduğu bir sivil toplum kampanyası Reed Elsevier’i (Lancet ve diğer pekçok akademik dergiye sahip çok-uluslu şirket), menfaatlerini uluslararası silahladırma fuarında elinden çıkarmaya ikna etmiştir (C2).

Şehirleşmiş bölgelerde su ve sanitasyonu iyileştirmek için kurulan topluluk ortaklık inisiyatifleri bulunmaktadır; Venezülla’daki Water Communal Councils (Müşterek Su Konseyleri) ve Madya Pradesh-Hindistan’daki Slums Environmental Sanitation Initiative (Varoşlarda Çevresel Sanitasyon İnisiyatifi) gibi (C5). İyileştirilmiş okul sanitasyonu Bangladeş’te kızların okula devamını %11 oranında arttırmıştır (C5). Aralarında DSÖ’nün Healthy Cities and Municipalities Movement’ın (Sağlıklı Şehirler ve Belediyeler Hareketi) da bulunduğu şehir ve belediyeler, Water Communal Councils (Müşterek Su Konseyleri) gibi pekçok başarılı inisiyatif oluşturmuştur (C4). Pekçok akademisyen ve aktivistin temel ilaçların fiyatlarını düşürülmesinde esin veren çalışmaları olmuştur. Bu sayede, “ihmal edilmiş hastalıklar” için daha iyi yöntemler ve ar-ge faaliyetlerinin fonlanması için DSÖ Fikri Mülkiyet, Yenilik ve Halk Sağlığı Komisyonu’nun önü açılmıştır. STK’lar düşük ve orta gelirli ülkeleri, hayat kurtaran tedaviler için zorunlu lisans kullanmaları yönünde desteklemiştir. Hepatit C tedavisini alışılmıştan %1,5 daha ekonomik hale getirmek, kar amaçsız çalışan akademsiyenler ve bir Hint ilaç firması arasındaki yenilikçi ittifak sonunda gerçekleşmiştir (B5).

Bazı hükümetler ve sivil toplum örgütlerinin savunmasız grupların ihtiyaçlarına yönelik ciddi girişimleri olmuştur. İspanya, durumlarından bağımsız olarak göçmenlerin sağlık haklarını ulusal hukukunun bir parçası haline getirmiştir (B3). Bu esnada, cezaevindeki topluluklar için ARV tedavisine ulaşımı güvence altına almayı amaçlayan çalışmalar yürütülmektedir (B4).

Sonuç yerine

Raporun kısa bir özetini vermek bile, yaşadığımız dünyanın ne kadar ölçüsüz bir adaletsizlik içinde olduğu gerçeğini olanca açıklığıyla gözler önüne seriyor. Peki, dünyada olup bitenlere bakarken, Türkiye’yi nereye oturtacağız?

Üzücüdür ki, Türkiye raporda sadece üç yerde görünüyor. İlki “insan hakları ihlalleri ve Guantanomo” bölümünün hemen yanındaki “işkence ve istismar” alt başlığı altında. 2006’da, Medical Foundation for the Care of Torture Victims (İşkence Kurbanlarının Bakımı için Tıp Vakfı) 86 ülkeden, 2145 yeni başvuru almış. En çok başvuru gönderen ilk 10 ülke arasında, Türkiye 142 başvuruyla, İran, Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Eritre’den sonra dördüncü sırada (B4, s.80). Ne kadar gurur duysak azdır! Bunu izleyen yerde (ki, yine aynı konu başlığında) biraz daha umut veren bir Türkiye fotoğrafı var. Kısaca sözü edilen, Türkiye’nin işkence konusunu zaman içinde tersine çevirmiş olduğu. 1998’de Avrupa İşkence Konvansiyonu’nu imzaladıktan sonra Türkiye’den zaman içinde daha az sayıda işkence rapor edilir olmuş. 2005’de İnsan Hakları gözlemcileri Türkiye’de hem sayısal hem de sertlik anlamında işkencenin azaldığını belirtmişler (B4, s.82). Türkiye adına son olarak, Sovyetlerin dağılması ve küresel zenginliğin patlamasının ardından Rusya, Hindistan, Meksika gibi ülkelerde ortaya çıkan milyarderlerden bahsedildiği bölümde rastlıyoruz. Türkiye’de de o milyardenlerden var (D1.3, s: 242). PHM’nin Türkiye temsilciliğini İnsan Sağlığı ve Eğitim Vakfı (İNSEV) yürütüyor. İNSEV harekete Halkların Sağlık Bildirgesi ve Cuenca Bildirisi’ni Türkçeye kazandırmak, değişik popüler/akademik etkinliklerde hareketi tanıtmak ve belli toplantılara ev sahipliği yapmak gibi azımsanmayacak katkılarda bulunmuş. Ancak çalışmaları gerekli olmakla birlikte daha başlangıç aşamasında. Burada anlatılanlardan sonra bir sonraki adım için öncelik açık olmalı: Daha fazla “halk sağlığı uzmanını” kazanmak ve gelecek rapora, Türkiye’den bir grup gözlemcinin, veriler bağlamında doğrudan katkıda bulunmasını sağlamak. Ne de olsa (ve özellikle burada) ihtiyacımız olan “bir avuç meraklı ve vicdanlı bilim insanı”…

N. Yeşim YASİN
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı AD.